Приложение 1
к Правилам приема на обучение
в МАДОУ «Детский сад № 29 «Даренка»

Заведующему МАДОУ «Детский сад № 29

Решение руководителя

«Даренка»_____________________________
______
от
Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка

паспорт
выдан

№

ЗАЯВЛЕНИЕ №
о приеме на обучение по образовательным программам дошкольного образования
Прошу принять моего ребенка
Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью

дата рождения:

Свидетельство о рождении

ребёнка / или (реквизиты записи акта о рождении ребенка): серия
№

, дата выдачи__________________кем выдано

,
адрес места жительства
(место пребывания, место фактического проживания ребенка)

на обучение с «

»

202

года по программе: (указать)

по основной образовательной программе дошкольного образования МАДОУ «Детский сад
№ 29 «Даренка»
по адаптированной основной образовательной программе дошкольного образования
.
нуждаемся в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
ребёнка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
наличии)

в группу общеразвивающей направленности №
«
с режимом пребывания полного (12-ти часового) / неполного

»
часового дня (подчеркнуть)

Получение образования моим ребенком прошу осуществлять на родном языке из числа языков
народов РФ, в том числе русского языка как родного языка (ст.14 ФЗ от29.12.2012 № 273 «Об
образовании в Российской Федерации»)
подпись

Сведения о родителях (законных представителях):
Мать:
Ф.И.О. (последнее при наличии)

№ телефона

адрес электронной почты

Отец:
Ф.И.О. (последнее при наличии)

№ телефона

адрес электронной почты

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)__________
________________________________________________________________________________;

С Уставом, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, образовательными
программами и другими документами, регламентирующими деятельность организации и осуществление
образовательной деятельности, правами и обязанностями воспитанников, с копией распорядительного акта
органа местного самоуправления о закреплении образовательных организаций за конкретными
территориями городского округа, с информацией о сроках приема документов, в том числе через
официальный сайт ДОУ ознакомлен(а):
подпись

«

»
дата подачи ния

20

г.

/
подпись

/
фамилия, инициалы